Приложение № 1

Инд. №________

Заведующему БМАДОУ «Детский сад № 35”
Константиновой Алевтине Викторовне
от ____________________________________________
________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя
(законного представителя) ребенка)

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя)

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме ребенка в
Березовское муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад № 35 «Теремок» комбинированного вида»
Прошу принять моего ребенка _________________________________________________,
(фамилия имя отчество (при наличии) ребенка)

Дата рождения «___»____________20____г.,
Реквизиты записи акта о рождении ребенка (выписка из Единого государственного
реестра записей актов гражданского состояния) или свидетельства о рождении ребенка:
серия_____________номер_____________, дата выдачи____________________________
кем выдано____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_
Адрес места жительства ребенка (место пребывания ребенка, место фактического
проживания ребенка город _____________________индекс _________________ ул.
_____________________________ дом _______ кор. _______ кв._________).
в группу (указать группу направленности, поставив галочку «V»):
 общеразвивающей направленности
 компенсирующей направленности
 оздоровительной направленности
 комбинированной направленности
с режимом пребывания ребенка в образовательной организации (указать режим
пребывания, поставив галочку «V»):
 полного дня (10,5-часового пребывания)
 кратковременного пребывания (до 5 часов)
 круглосуточного пребывания (24 часа)
 сокращенного дня (8-10 часов)
 продленного дня (13-14 часов)
Желаемая дата приема на обучение _____________________________________________
Прошу организовать воспитание и обучение моего ребенка _______________________
(фамилия имя отчество (при наличии) ребенка)

__________________________________по образовательным программам дошкольного
образования на ________________________языке.
(указать язык образования)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии)________________________________________
Данные о родителях (законных представителях ребенка):
Мать: ______________________________________________________________________
контактный телефон__________________________E-mail___________________________
Отец: _______________________________________________________________________
контактный телефон__________________________E-mail___________________________
Законный
представитель:
______________________________________________________
контактный телефон__________________________E-mail__________________________
__________________
Дата

__________________________________
подпись родителя (законного представителя)

С Уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими
документами,
регламентирующими
организацию
и
осуществление
образовательной деятельности, с правами и обязанностями воспитанников и родителей
(законных представителей), с распорядительным актом органа местного самоуправления о
закреплении образовательных организаций за конкретными территориями, в том числе
через официальный сайт образовательной организации ознакомлен(а).
__________________
Дата

__________________________________
подпись родителя (законного представителя)